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Guia SP/SADT — {{ f.beneficiario_nome }}
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Guia de Serviço Profissional / SP · SADT
Padrão TISS — Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia
Nº Guia no Prestador
{{ f.numero_guia_prestador }}
Registro ANS: {{ f.registro_ans }}
{# ── Dados da Autorização ──────────────────────────────────────────────── #}
Dados da Autorização
7 Nº Guia Operadora{{ f.numero_guia_operadora }}
4 Data da Autorização{{ f.data_autorizacao }}
6 Validade da Senha{{ f.validade_senha }}
3 Nº Guia Principal{{ f.numero_guia_principal }}
{# ── Dados do Beneficiário ─────────────────────────────────────────────── #}
Dados do Beneficiário
8 Nº da Carteira{{ f.beneficiario_carteira }}
9 Validade{{ f.beneficiario_validade_carteira }}
10 Nome{{ f.beneficiario_nome }}
12 Atend. a RN{{ f.atendimento_rn }}
89 Nome Social{{ f.beneficiario_nome_social }}
Cartão Nacional de Saúde{{ f.beneficiario_cns }}
{# ── Dados do Contratado Solicitante ───────────────────────────────────── #}
Dados do Contratado Solicitante
13 Código do Contratado na Operadora{{ f.solicitante_codigo_operadora }}
14 Nome do Contratado{{ f.solicitante_nome_contratado }}
15 Nome do Profissional Solicitante{{ f.solicitante_profissional_nome }}
16 Conselho{{ f.solicitante_conselho }}
17 Nº no Conselho{{ f.solicitante_numero_conselho }}
18 UF{{ f.solicitante_uf_conselho }}
19 CBO{{ f.solicitante_cbo }}
{# ── Dados da Solicitação ──────────────────────────────────────────────── #}
Dados da Solicitação
21 Caráter do Atendimento{{ f.carater_atendimento }}
22 Data da Solicitação{{ f.data_solicitacao }}
90 Cobertura Especial{{ f.cobertura_especial }}
23 Indicação Clínica{{ f.indicacao_clinica }}
{# ── Procedimentos ou Itens Solicitados ────────────────────────────────── #}
Procedimentos ou Itens Solicitados
| Seq. | Tabela | Código |
Descrição | Qtde. Solic. |
{% for it in solicitados %}
| {{ it.sequencial }} |
{{ it.tabela }} |
{{ it.codigo }} |
{{ it.descricao }} |
{{ it.quantidade_solicitada }} |
{% else %}
| — sem procedimentos solicitados — |
{% endfor %}
{% if show_execucao %}
{# ── Dados do Contratado Executante + Atendimento ──────────────────────── #}
Dados do Contratado Executante
29 Código do Contratado na Operadora{{ f.executante_codigo_operadora }}
30 Nome do Contratado{{ f.executante_nome_contratado }}
31 CNES{{ f.executante_cnes }}
32 Tipo de Atendimento{{ f.tipo_atendimento }}
33 Ind. Acidente{{ f.indicacao_acidente }}
34 Tipo de Consulta{{ f.tipo_consulta }}
35 Motivo Encerramento{{ f.motivo_encerramento }}
91 Regime{{ f.regime_atendimento }}
92 Saúde Ocupacional{{ f.saude_ocupacional }}
{# ── Procedimentos e Exames Realizados (execução) ──────────────────────── #}
Procedimentos e Exames Realizados
| Seq. | Data | Tab. |
Código | Descrição | Qtde |
Via | Téc | Fator |
Vlr Unit. | Vlr Total |
{% for it in executados %}
| {{ it.sequencial }} |
{{ it.data_execucao }} |
{{ it.tabela }} |
{{ it.codigo }} |
{{ it.descricao }} |
{{ it.quantidade }} |
{{ it.via_acesso }} |
{{ it.tecnica }} |
{{ it.fator_reducao_acrescimo }} |
{{ it.valor_unitario }} |
{{ it.valor_total }} |
{% if it.equipe %}
|
{% for p in it.equipe %}
Grau: {{ p.grau_participacao }} · {{ p.nome_profissional }}
({{ p.conselho }} {{ p.numero_conselho }}/{{ p.uf_conselho }}, CBO {{ p.cbo }}){% if not loop.last %} · {% endif %}
{% endfor %}
|
{% endif %}
{% else %}
| — sem procedimentos executados — |
{% endfor %}
{% if show_despesas %}
{# ── Outras Despesas ───────────────────────────────────────────────────── #}
Outras Despesas (materiais, medicamentos, diarias e taxas)
| Seq. | Data | Tab. |
Código | Descrição | Qtde |
Unid. | Fator | Vlr Unit. | Vlr Total |
{% for it in despesas %}
| {{ it.sequencial }} |
{{ it.data }} |
{{ it.tabela }} |
{{ it.codigo }} |
{{ it.descricao }} |
{{ it.quantidade }} |
{{ it.unidade_medida }} |
{{ it.fator_reducao_acrescimo }} |
{{ it.valor_unitario }} |
{{ it.valor_total }} |
{% endfor %}
{% endif %}
{# ── Valor Total da Guia ───────────────────────────────────────────────── #}
Valor Total da Guia (R$)
Total Procedimentos{{ totais.valor_procedimentos }}
Total Outras Despesas{{ totais.valor_outras_despesas }}
Total Geral{{ totais.valor_total_geral }}
{% endif %}
{% if f.observacao %}
Observação / Justificativa
{% endif %}
{# ── Assinaturas — SEMPRE em branco (assinatura de próprio punho) ───────── #}
{% for s in signatures %}
Data: ____/____/________
{{ s.label }}
{% endfor %}
Layout e obrigatoriedade de campos reconstruídos a partir do Padrão TISS
(competência {{ competencia }}); pendente verificação contra o XSD/PDF oficial da ANS.
{% endif %}