{% extends 'declaration_info_base.html' %} {% block style_content %} {% endblock %} {% block content %}
{% for unit in units %} {% endfor %} {% for benefit in info_benefits %} {% endfor %}
Руководителю муниципального органа
управления образование
"{{ mo_name }}"
{{ mo_head }}
Заявитель:
{{ delegate_surname }} {{ delegate_firstname }} {{ delegate_patronymic }}
Зарегистрированный по адресу:
{{ delegate_home_addr }}
Проживающего по адресу:
{{ delegate_address }}
СНИЛС: {{ delegate_snils }}
Телефон: {{ delegate_phones }}
E-mail: {{ delegate_email }}
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать муниципальную услугу по приему заявления, постановке на учет и
направлению для зачисления в образовательную организацию, реализующую основную
образовательную программу дошкольного образования, в отношении моего ребенка
{{ child_surname }} {{ child_firstname }} {{ child_patronymic }}, дата рождения {{ child_birthday }}.
Зарегистрированный по адресу:
{{ reg_address_full }}
Проживающего по адресу:
{{ child_address }}
Документ, удостоверяющий личность ребенка:
{{ child_dul_type }} серии {{ child_dul_series }} {{ child_dul_number }} {{ child_dul_date }}
№ актовой записи о рождении ребенка
{{ zags_number }}
Дата создания актовой записи о рождении ребенка
{{ zags_date }}
Место государственной регистрации
{{ zags_place }}
Заявляемая к зачислению образовательная организация
·  {{ unit.unit }}
Дата желаемого зачисления: {{ info_desired_date }}
Категории льгот:
·  {{ benefit.benefit }}
и сведения об обладателе льготы:
{{ priv_owner }}
{{ priv_owner_info }}
Наличие у ребенка ограниченных возможностей здоровья:
{{ info_health_need }}
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать муниципальный орган управления образованием о наступлении обстоятельств, препятствующих зачислению ребенка в образовательную организацию, в том числе по медицинским показаниям.

Я обязуюсь в 5-дневный срок муниципальный орган управления образованием об изменениях предоставленных данных, в том числе по заявленной ДОО, изменении фамилии ребенка и других данных.

Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных (фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта), а также сведений, относящихся к льготной категории при предоставлении муниципальной услуги, и на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке (фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении), а также сведений, подтверждающих ограниченные возможности здоровья ребенка.

Уведомлен(а), что предоставление места моему ребенку в образовательной организации на льготной основе будет обеспечено после документального подтверждения в установленные сроки соответствующей льготы лицом, имеющим льготу, лично, либо полученного в результате направленного запроса муниципальным органом управления образованием по каналам Системы межведомственного электронного взаимодействия.

Уведомлен(а), что несу ответственность за достоверность предоставленных данных в соответствии с действующим законодательством.

Уведомлен(а), что в случае не подтверждения достоверности предоставленных мною данных, муниципальный орган управления образованием оставляет за собой право отказать в предоставлении муниципальной услуги.
{{ current_date }}

(подпись)


(расшифровка подписи)
Руководитель муниципального органа управления образованием

(подпись)


(расшифровка подписи)
{% endblock %}