Руководителю муниципального органа | ||||||||||
управления образование | ||||||||||
"{{ mo_name }}" | ||||||||||
{{ mo_head }} | ||||||||||
Заявитель: | ||||||||||
{{ delegate_surname }} {{ delegate_firstname }} {{ delegate_patronymic }} | ||||||||||
Зарегистрированный по адресу: | ||||||||||
{{ delegate_home_addr }} | ||||||||||
Проживающего по адресу: | ||||||||||
{{ delegate_address }} | ||||||||||
СНИЛС: {{ delegate_snils }} | ||||||||||
Телефон: {{ delegate_phones }} | ||||||||||
E-mail: {{ delegate_email }} | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
Прошу оказать муниципальную услугу по приему заявления, постановке на учет и | ||||||||||
направлению для зачисления в образовательную организацию, реализующую основную | ||||||||||
образовательную программу дошкольного образования, в отношении моего ребенка | ||||||||||
{{ child_surname }} {{ child_firstname }} {{ child_patronymic }}, дата рождения {{ child_birthday }}. | ||||||||||
Зарегистрированный по адресу: | ||||||||||
{{ reg_address_full }} | ||||||||||
Проживающего по адресу: | ||||||||||
{{ child_address }} | ||||||||||
Документ, удостоверяющий личность ребенка: | ||||||||||
{{ child_dul_type }} серии {{ child_dul_series }} {{ child_dul_number }} {{ child_dul_date }} | ||||||||||
№ актовой записи о рождении ребенка | ||||||||||
{{ zags_number }} | ||||||||||
Дата создания актовой записи о рождении ребенка | ||||||||||
{{ zags_date }} | ||||||||||
Место государственной регистрации | ||||||||||
{{ zags_place }} | ||||||||||
Заявляемая к зачислению образовательная организация | ||||||||||
· {{ unit.unit }} | ||||||||||
Дата желаемого зачисления: | {{ info_desired_date }} | |||||||||
Категории льгот: | ||||||||||
· {{ benefit.benefit }} | ||||||||||
и сведения об обладателе льготы: | ||||||||||
{{ priv_owner }} | ||||||||||
{{ priv_owner_info }} | ||||||||||
Наличие у ребенка ограниченных возможностей здоровья: | ||||||||||
{{ info_health_need }} | ||||||||||
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать
муниципальный орган управления образованием о наступлении
обстоятельств, препятствующих зачислению ребенка в
образовательную организацию, в том числе по медицинским
показаниям. Я обязуюсь в 5-дневный срок муниципальный орган управления образованием об изменениях предоставленных данных, в том числе по заявленной ДОО, изменении фамилии ребенка и других данных. Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных (фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта), а также сведений, относящихся к льготной категории при предоставлении муниципальной услуги, и на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке (фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении), а также сведений, подтверждающих ограниченные возможности здоровья ребенка. Уведомлен(а), что предоставление места моему ребенку в образовательной организации на льготной основе будет обеспечено после документального подтверждения в установленные сроки соответствующей льготы лицом, имеющим льготу, лично, либо полученного в результате направленного запроса муниципальным органом управления образованием по каналам Системы межведомственного электронного взаимодействия. Уведомлен(а), что несу ответственность за достоверность предоставленных данных в соответствии с действующим законодательством. Уведомлен(а), что в случае не подтверждения достоверности предоставленных мною данных, муниципальный орган управления образованием оставляет за собой право отказать в предоставлении муниципальной услуги. |
||||||||||
{{ current_date }} | (подпись) |
(расшифровка подписи) |
||||||||
Руководитель муниципального органа управления образованием | (подпись) |
(расшифровка подписи) |