Mã số    : BM-TTQT.TT.01
Ban hành: 5.0 (01/08/2019)
LỆNH CHUYỂN TIỀN/PAYMENT ORDER
Kiêm Phiếu mua bán ngoại tệ/Cum Foreign exchange transaction form
Kính gửi/To : Ngân hàng TMCP Sài Gòn Thương Tín/Sacombank - Chi nhánh Đống Đa
Khách hàng ra lệnh/Ordering customer: ##$.entities.consignee_buyer.name.value##
Địa chỉ/Address: ##$.entities.consignee_buyer.address.raw_text.value##
CMND/CCCD/Hộ chiếu số (ID./PP No.):
Điện thoại liên lạc/Contact Telephone: ##$.entities.consignee_buyer.phone.value##
Ngày giao dịch mua ngoại tệ (cũng là Ngày thực hiện mua ngoại tệ)/
Deal date (also Value date):
14/1/2022

Ngày thực hiện chuyển tiền/
Value date of order: ...
17/1/2022
Số tiền bằng số/Amount in figures: ##$.financials_valuation.total_invoice_value.value## ##$.financials_valuation.currencyz.value##
Số tiền bằng chữ/Amount in words: ##amount_in_words($.financials_valuation.total_invoice_value.value)##
Ngân hàng trung gian/
Intermediary Bank
Tên ngân hàng/Name: Wells Fargo Bank, N.A
Địa chỉ/Address: New York International 375 Park Avenue NY 4080 (CDQH:3) United States of America New York
Quốc gia/Country: USA
Swift Code/Chips ID/BSB Code/USA Fed Wire/ABA/UK Sort Code: PNBPUS3NNYC
Ngân hàng của Người thụ hưởng/
Beneficiary's Bank
Tên ngân hàng/Name: ##$.entities.beneficiary.bank_details.bank_name.value##
Địa chỉ/Address: ##$.entities.beneficiary.bank_details.address.raw_text.value##
Quốc gia/Country: ##$.entities.beneficiary.bank_details.country.value##
Swift Code/Chips ID/BSB Code/USA Fed Wire/ABA/UK Sort Code: ##$.entities.beneficiary.bank_details.swift_bic.value##
Người thụ hưởng/
Beneficiary
Số tài khoản/IBAN (Account No/IBAN): ##$.entities.beneficiary.bank_details.account_number.value##
Tên/Name: ##$.entities.beneficiary.name.value##
Địa chỉ/Address: ##$.entities.beneficiary.address.raw_text.value##
Diễn giải thanh toán/Details of payment: Payment for Annex Sales Contract no.: 060122/PLHĐ date 06/01/2022 (Invoice no ##$.references.invoice_number.value##)
Thông tin phí/
Details of Charges
☑ SHA
Phí tại Sacombank do Khách hàng ra lệnh; Phí ngoài Sacombank do Người thụ hưởng chịu/ Sacombank's charges borne by Ordering customer and non-Sacombank's charges borne by Beneficiary.
☐ OUR
Phí tại Sacombank và ngoài Sacombank do Khách hàng ra lệnh/ Sacombank's and non - Sacombank's charges borne by Ordering customer
☐ BEN
Phí tại Sacombank và ngoài Sacombank do Người thụ hưởng chịu/ Sacombank's and non-Sacombank's charges borne by Beneficiary.
Nguồn tiền thanh toán/
Sources of payment
Trích tiền từ tài khoản số/Debit from Account No. 020093586787    với số tiền/Amount .................................
Nộp ngoại tệ mặt với số tiền/Cash in foreign currency amount: ............................................................................
Mua ngoại tệ từ Sacombank, thông tin chi tiết như sau/Buy foreign currency from Sacombank with the following contents:
  • Loại hình giao dịch/Type of transaction: Giao ngay/ Spot
  • • Số lượng/Amount: ##$.financials_valuation.total_invoice_value.value## ##$.financials_valuation.currencyz.value## Tỷ giá/Rate 22790 VND/USD.
Thu phí từ/Collect charges from: ☑ Tài khoản số/ from Account No 020093586787 ☐ Nộp tiền mặt/ By cash ...................
1
Người nhận/Received by:.............
Ngày và giờ/Time and date:.............
Mã số    : BM-TTQT.TT.01
Ban hành: 5.0 (01/08/2019)
Các điều khoản và điều kiện/ Terms and conditions:
- Tôi/Chúng tôi cam kết/ I/We assure that:
+ Lệnh chuyển tiền (LCT) tuân thủ quy định hiện hành về quản lý ngoại hối, phòng chống rửa tiền của Sacombank, nước CHXHCN Việt Nam và các Quốc gia trên thế giới. Tôi/chúng tôi sẽ chịu trách nhiệm về mọi rủi ro/ tổn thất xảy ra do thay đổi tỷ giá (nếu có) và các nội dung trên LCT, các chứng từ xuất trình cho Sacombank/ This payment order is abided by the prevailing regulations in terms of foreign exchange control and anti-money laundering policy of Sacombank, S.R Vietnam and other Nations. I am/We are responsible for any risks/losses arising from fluctuation of exchange rate (if any), the information contained in the payment order and the supporting docs of the transactions presented to Sacombank.
+ Hàng hóa/dịch vụ nhập khẩu/ The imported goods/services: Đồ dùng gia đình, đồ gia dụng không thuộc danh mục hàng cấm nhập, chưa thanh toán qua bất kỳ ngân hàng nào và nguồn tiền thanh toán không thuộc khoản vay được chính phủ bảo lãnh, không vi phạm điều kiện vay nước ngoài quy định tại thông tư số 12/2014/TT-NHNN/ are not prohibited, have not been made payments through any other Banks yet and the sources of payment are not the loan guaranteed by the Government, do not violate foreign borrowing conditions stipulated in Circular No. 12/2014/TT-NHNN
+ Trường hợp, khách hàng là cá nhân, dùng tiền mặt bao gồm VND và/hoặc ngoại tệ để chuyển tiền, số tiền này có nguồn gốc từ việc cất giữ các khoản thu nhập hợp pháp theo chứng từ chứng minh đã xuất trình cho Sacombank/ in case individual customer and the remittance amount is VND and/or foreign currency in cash, the source of such cash amount is from storage of legal income according to evidence documents which presented to Sacombank.
- Đối với trường hợp phí OUR, tôi/chúng tôi đồng ý thanh toán phí phát sinh thêm của Ngân hàng nước ngoài (nếu có)/ We agree to pay surcharge from foreign banks (if any) in case the detail of charges is OUR.
- Để Người thụ hưởng nhận đủ số tiền chuyển, tôi/chúng tôi đề nghị Sacombank chuyển thêm phí của Ngân hàng trung gian/ Expecting Beneficiary's account credited full settled amount, I/We request Sacombank to transfer additional charges of intermediary institutions ........................... vì tôi/chúng tôi không sử dụng Dịch vụ đảm bảo Người thụ hưởng nhận đủ tiền/ because I/we do not use your "OUR guarantee" services.
- Tôi/Chúng tôi cam kết bổ sung các chứng từ sau/ I/We assure to supply Sacombank the following supporting docs:
   [ ] Tờ khai hải quan mậu dịch/ Customs Declaration of Commercial goods
   [ ] Hóa đơn thương mại/ Commercial Invoice
   [ ] Khác/ Others: ............................................ trong vòng/ Within ..........ngày kể từ ngày thanh toán/ days from the payment date.
- Tôi/Chúng tôi đồng ý ký quỹ số tiền/ I/We agree to deposit the amount of .....(.......% trị giá Hợp đồng/pct of contract value) nhằm đảm bảo cho việc bổ sung chứng từ cho Sacombank/ to guarantee to supply docs for Sacombank.
- Khác/ Others: Chúng tôi cam kết chưa thanh toán cho người bán dưới bất kỳ hình thức nào.
Người đại diện hợp pháp/ Legal Representative
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu là tổ chức/
Sign and write full name, stamp if organization)
Kế toán trưởng/ Chief Accountant
2
Người nhận/Received by:.............
Ngày và giờ/Time and date:.............