{% load i18n %}

{% blocktranslate %}Einwilligungserklärung zur Mitwirkung an einer Magnetresonanz-Untersuchung{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich wurde durch Herrn / Frau __________________________ vollständig über die o. g. Untersuchung aufgeklärt.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich hatte die Gelegenheit und ausreichend Zeit Fragen zu stellen. Diese wurden zufrieden stellend und vollständig beantwortet, und ich akzeptiere die Antworten.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich wurde darauf hingewiesen, dass meine Teilnahme an der MRT-Untersuchung freiwillig ist und, dass ich das Recht habe, diese jederzeit ohne Angabe von Gründen zu beenden, ohne dass mir dadurch Nachteile entstehen.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich habe die schriftliche Information zur o.g. Untersuchung erhalten, und ich werde nach meiner Unterschrift eine Kopie meiner unterschriebenen Einwilligungserklärung zur Teilnahme erhalten.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich bin damit einverstanden, mich als Begleitperson während einer Magnetresonanz-Untersuchung im Magnetraum aufzuhalten. Ich habe die oben genannten Sicherheitshinweise vollständig verstanden.{% endblocktranslate %}

_____________________________________
{% blocktranslate %}Ort, Datum{% endblocktranslate %}
_____________________________________
{% blocktranslate %}Unterschrift Begleitperson (oder gesetzliche/r Vertreter/in{% endblocktranslate %}[1]) {% blocktranslate %}[Vor- und Nachname]{% endblocktranslate %}
_____________________________________
{% blocktranslate %}Name Begleitperson in Druckbuchstaben{% endblocktranslate %}

[1] {% blocktranslate %}Bei minderjährigen Begleitpersonen:{% endblocktranslate %} {% blocktranslate %}Als Sorgeberechtigte/r bzw. gesetzliche/r Vertreter/in eines/r minderjährigen Begleitperson versichere ich, dass ich auch im Namen des/der zweiten Sorgeberechtigten handle oder alleine sorgeberechtigt bin.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Die Begleitperson wurde von mir über Ziel, Dauer, Ablauf, Nutzen, Risiken und Nebenwirkungen der o. g. Untersuchung aufgeklärt und hat ohne Zwang ihre Einwilligung erteilt.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Freifeld für Notizen:{% endblocktranslate %}

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{% blocktranslate %}Ort, Datum{% endblocktranslate %}
_____________________________________
{% blocktranslate %}Unterschrift Ärztin/Arzt oder MPI-Mitarbeiter/in - Vor- und Nachname{% endblocktranslate %}
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{% blocktranslate %}Name Ärztin/Arzt oder MPI-Mitarbeiter/in in Druckbuchstaben{% endblocktranslate %}