{% load i18n %}

{% blocktranslate %}Für Trägerinnen eines Intrauterinpessars (IUP, "Spirale"){% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Wenn Sie ein Intrauterinpessar (IUP, “Spirale”) tragen, dann bestätigen Sie bitte die folgenden Erläuterungen:{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}"Ich wurde über die Möglichkeit einer Verschiebung des IUPs mit nachfolgendem Verlust der kontrazeptiven/empfängnisverhütenden Wirkung durch die MRT-Untersuchung hingewiesen und bin in Anbetracht dessen mit der MRT-Untersuchung einverstanden. Ich bin bereit, nach der MRT-Untersuchung die Lage meines IUPs gynäkologisch kontrollieren zu lassen."{% endblocktranslate %}

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{% blocktranslate %}Ort, Datum{% endblocktranslate %}
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{% blocktranslate %}Unterschrift Studienteilnehmerin (oder gesetzliche/r Vertreter/in{% endblocktranslate %}[1]) {% blocktranslate %}[Vor- und Nachname]{% endblocktranslate %}
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{% blocktranslate %}Name Studienteilnehmerin in Druckbuchstaben{% endblocktranslate %}

[1]{% blocktranslate %}Bei minderjährigen Studienteilnehmerinnen:{% endblocktranslate %} {% blocktranslate %}Als Sorgeberechtigte/r bzw. gesetzliche/r Vertreter/in eines/r minderjährigen Studienteilnehmers/in versichere ich, dass ich auch im Namen des/der zweiten Sorgeberechtigten handle oder alleine sorgeberechtigt bin.{% endblocktranslate %}